Alliance Medical - CT Mobile - MRI Mobile

Formularz kontaktowy

Jeśli rozważacie Państwo możliwość współpracy z Alliance Medical, prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Wspólnie postaramy się znaleźć dla Państwa najlepsze rozwiązanie.

* Pola obowiązkowe – bez tego formularz nie zostanie wysłany.

Szpital/klinika/firma:*
Tytuł:*
Imię:*
Nazwisko:*
Stanowisko:*
Adres:
Kraj:*
Telefon:*
Fax:
E-mail:*
W jaki sposób dowiedzieli się Państwo o naszej firmie
Rodzaj sprzętu
Rodzaj współpracy:	regularne wizyty jednostki mobilnej wynajem jednostki mobilnej inny rodzaj współpracy
Treść wiadomości:
Jeśli nie wyrażają Państwo zgody na wykorzystywanie Państwa danych osobowych w celach marketingowych Alliance Medical – proszę zaznaczyć.
Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Alliance Medical i przetwarzanie ich zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz.U. nr 133 poz. 883). *